Dolor anterior de rodilla: algoritmo simplificado de estudio y manejo.
El dolor anterior de rodilla es una condición que afecta a pacientes adolescentes y adultos jóvenes, siendo una de las consultas más comunes y desafiantes para el cirujano de rodilla. La gran cantidad de diagnósticos diferenciales, lo convierten en un síndrome particular, que solo presentan en común la presencia de dolor retro o peripatelar agravado por al menos una actividad que cargue la articulación en flexión. Desde un punto de vista fisiopatológico, debe considerarse una lesión por sobrecarga, donde la unidad estructural del tejido se encuentra dañada o excedida su capacidad de respuesta reparadora. El diagnóstico es clínico. Las imágenes debiesen reservarse para un grupo particular de pacientes. La intervención precoz es fundamental para lograr resultados favorables. El tratamiento conservador es el estándar de oro y se basa en un manejo multimodal validado por consensos internacionales. Basados en una categorización por clínica e imágenes, podemos tener una guía de aquellos cuadros que son susceptibles de manejo quirúrgico. El objetivo de la intervención es reducir el estrés articular. La presente revisión define un algoritmo simplificado de estudio y manejo en dolor anterior de rodilla.
Uso de Aloinjerto Intercalar y Placas de Compresión Para el Manejo de Defecto Óseo Segmentario de Diáfisis Femoral Distal: Procedimiento de Salvataje con Ventajas Funcionales en Centro No Especializado en Transporte Óseo.
Ante un defecto óseo segmentario mayor de fémur (>10cms de longitud) como consecuencia de una resección con criterio oncológico por cualquier causa, las alternativas disponibles son escasas y generalmente requieren de largos procesos de recuperación funcional. Dentro de las más conocidas se encuentra el transporte óseo. Sin embargo, no todos los centros cuentan con especialistas en osteogénesis por distracción, por lo que se torna relevante contar con alternativas seguras y validadas. El aloinjerto óseo intercalar se ha utilizado de forma exitosa en el manejo de resecciones segmentarias de fémur (Sanders PTJ et al. J Bone Joint Surg Am, 2020). El objetivo es describir el manejo de un paciente con pseudoartrosis infectada de diáfisis distal de fémur con defecto segmentario de 12cms tras resección con criterio oncológico, tratado exitosamente con aloinjerto intercalar y placas de compresión.
Confiabilidad en el Análisis Sistemático del Alineamiento Coronal de la Extremidad Inferior Utilizando un Programa Dedicado Semi Automático de Acceso Libre.
El principio fundamental que permite una corrección adecuada del eje coronal, es realizar la osteotomía en el segmento óseo que presenta la deformidad. El resultado de una osteotomía dependerá fuertemente de una óptima planificación preoperatoria. Hoy en día, existen programas especiales y validados para este objetivo. Sin embargo, con licencias de alto costo para el usuario final. El contar con una herramienta eficiente de acceso libre, se torna una necesidad creciente para unificar la sistematización del análisis de la deformidad para fines diagnósticos y terapéuticos. El objetivo es determinar la correlación interobservador entre un evaluador experto (traumatólogo subespecialista) y evaluador no experto (residente en traumatología) en la medición de ángulos de malalineamiento coronal de extremidades inferiores y la clasificación de la deformidad según los criterios de Paley (deformidad a expensas del componente femoral distal, tibial proximal y/o intraarticular) utilizando el programa de procesamiento de imágenes de acceso libre llamado Bonesetter.
Reconstrucción Dinámica del Ligamento Patelofemoral Medial con Técnica de Ostermeier: Procedimiento Eficiente y de Bajo Costo.
La reconstrucción del ligamento patelofemoral medial (LPFM) se ha establecido como la cirugía índice ante inestabilidad patelofemoral objetiva recurrente. La reconstrucción estática, anatómica, con autoinjerto, ha predominado como una opción de tratamiento confiable en nuestro medio. Sin embargo, la mala posición y tensión excesiva del constructo puede provocar un aumento de las fuerzas retropatelares y síntomas asociados. La racionalidad de una reconstrucción dinámica aparece como una alternativa a estas complicaciones. La técnica de Gomes (popularizada por Monllau) requiere de autoinjerto libre y una lazada alrededor del tendón aductor magno, necesitándose para ello modular la tensión y una incisión alrededor del epicóndilo medial (Gomes JE. Arthroscopy, 2008). La técnica de Ostermeier, utilizada en Alemania hasta la actualidad, evita estas complicaciones. El objetivo es describir la técnica de Ostermeier mediante imágenes intraoperatorias y sus ventajas frente a otras reconstrucciones del LPFM para el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral recurrente.
Autoinjerto de Peroné no Vascularizado, Inducción de Membrana con Injerto de Canal y Colgajo de Gastrocnemio «Para el Manejo de Fractura Compleja de Tibia Proximal con Defecto Óseo y de Partes Blandas».
Defectos óseos y de partes blandas causados por traumatismos de alta energía, representan un desafío para las técnicas de reconstrucción. Existen múltiples publicaciones sobre la tasa de éxito que ofrece el uso de autoinjerto de peroné vascularizado. Sin embargo, esta poco claro si éstos resultados son similares mediante el uso de peroné no vascularizado, y si dicha técnica debe ser suplementada con otros procedimientos de aporte biológico.
El objetivo es descubrir el manejo de un paciente con fractura compleja de tibia proximal (expuesta tipo IIIb más defecto óseo segmentario de 10cm.) tratado con colgajo de gastrocnemio, inducción de membrana (Masquelet) autoinjerto de peroné no vascularizado, injerto de canal medular por irrigación y aspiración (RIA) más osteosíntesis con placa.
Conceptos actuales en osteotomías en doble nivel alrededor de la rodilla.
Con la osteotomía en un solo nivel, se puede lograr la corrección del eje de la extremidad en pacientes con deformidades combinadas femoral y tibial, pero de forma simultánea generará una alteración patológica de oblicuidad de la interlínea
articular, lo que conducirá a elongación ligamentaria, inestabilidad, degeneración condral y, en última instancia, comprometerá su sobrevida y los resultados funcionales. En virtud del análisis de la literatura más reciente, podemos concluir que existe un
número significativo de pacientes que requieren de un procedimiento combinado para lograr un objetivo biomecánico óptimo. La finalidad de una osteotomía en doble nivel alrededor de la rodilla consiste en restablecer la anatomía normal, descargar el
compartimiento afectado, normalizar los ángulos mecánicos y la orientación de la interlínea articular. Los ejes fisiológicos pueden restablecerse a través de un análisis preoperatorio exhaustivo, respetando principios biomecánicos y fijación estable con placas bloqueadas. Es un procedimiento demandante y con indicaciones en evolución, que progresivamente se ha instaurado como una alternativa de tratamiento justificada en estudios clínicos y biomecánicos para el manejo de deformidades severas alrededor de la rodilla.
Current Concepts in Double-Level Osteotomies around the Knee.
With single-level osteotomy, correction of the limb axis in patients with combined femoral and tibial deformities can be achieved. This correction, however, will generate a pathological alteration in the joint line oblicuity, leading to ligament elongation, instability, joint degeneration and, ultimately, it will compromise the longevity and functional results of the correction. By analyzing the most recent literature, we can conclude that there is a significant number of patients who require a combined procedure to achieve an optimal biomechanical goal. The purpose of a double-level osteotomy around the knee is to restore normal anatomy, unload the affected compartment, normalize the mechanical angles and the orientation of the joint line. Physiological axes can be reestablished by means of a thorough preoperative analysis, observing the biomechanical principles and stable fixation with locked plates. It is a demanding procedure with increasing indications, which has progressively been established in clinical and biomechanical studies as a justified treatment alternative for the management of severe deformities around the knee.
Osteotomía Flectora de Corrección Aguda para el Manejo del Slope Tibial Invertido de Rodilla. ¿Debemos Respetar las reglas del CORA?.
El slope tibial invertido es una deformidad ósea, que se encuentra principalmente asociada a mal unión postraumáticas o factores que condicionen el cierre fisario precoz. Existen distintas técnicas quirúrgicas, las cuales se pueden resumir en osteotomías tibiales de apertura anterior con o sin desinserción de la tuberosidad tibial. Estas osteotomías se pueden realizar de forma gradual con fijación externa o de forma aguda más fijación interna; El debate se centra en que la fijación externa disminuye el riesgo de lesión neurovascular (NV). Sin embargo, se ha descrito que el verdadero riesgo de lesión NV está correlacionado con bisagras inferiores a la articulación tibiofibular proximal. Por otra parte, con el uso de fijación externa se ha reportado una mayor tasa de infección (37 – 50%) y un constructo de menor rigidez. Si aplicamos las reglas del CORA (centro de rotación de la angulación) descritas por el Dr. Paley y col. Podemos sopesar las ventajas y beneficios de la corrección aguda con placas. El objetivo es presentar la planificación preoperatoria y la técnica quirúrgica según las reglas del CORA para el manejo del slope tibial invertido, mediante osteotomía flectora de corrección aguda.
Corrección Patela Baja Congénita con Prótesis Total Primaria Rodilla.
Patela baja congénita o verdadera es una condición no adquirida caracterizada por acortamiento del tendón patelar, rótula distal en relación a la tróclea femoral y una distancia reducida entre el polo distal de la rótula y la superficie articular de la tibia proximal. Se han descrito 4 procedimientos quirúrgicos sobre el aparato extensor (AE) para manejar esta condición, durante el reemplazo protésico primario de rodilla: Osteotomía con ascenso de la tuberosidad tibial, Zetaplastia del tendón patelar, Proximalización del componente patelar y la Técnica de lift o transposición rotuliana presentada por David Dejour. Sin embargo, no existe un claro consenso entre cirujanos debido a que estas técnicas ponen en riesgo la integridad del AE y se han correlacionado con riesgo de no unión, mayor tasa de infección, aflojamiento aséptico y fallas del AE. Por otra parte, existen escasas recomendaciones sobre el manejo de patela baja congénita, tratada únicamente con la posición de los componentes protésicos. El objetivo es presentar la planificación quirúrgica, resultado funcional e imagenológico de un paciente con artrosis severa y patela baja congénita, resuelto con distalización de la interlínea articular y componentes protésicos primarios.
Artrodesis Mecánica De Rodilla Utilizando Enclavijado Endomedular Convencional: Procedimiento De Salvataje Con Ventajas Funcionales Y Económicas.
Dentro de las alternativas de salvataje tras prótesis fallida de rodilla está la artrodesis mecánica, que genera estabilidad a través de un constructo endomedular, sin necesidad de contacto óseo entre las superficies del fémur distal y la tibia proximal (Voss FR. J Arthroplasty, 2001). Presenta algunas ventajas funcionales sobre la artrodesis anatómica, tales como: mantención del largo de la extremidad, evitar problemas relacionados con la necesidad de fusión ósea y es estable de forma inmediata, permitiendo la carga precoz. La disponibilidad y costo asociado a los implantes específicos para la resolución de este tipo de pacientes es una dificultad patente para los sistemas de salud, por lo que se hace imperioso contar con alternativas costo-efectivas. El objetivo es describir la técnica quirúrgica para lograr una artrodesis mecánica exitosa mediante clavos endomedulares convencionales.
Alternativas Quirúrgicas Para El Manejo De Deformidades Coronales Combinadas Intra Y Extrarticulares Alrededor De La Rodilla.
El principio fundamental que permite una corrección adecuada del eje coronal, es realizar la osteotomía en el segmento óseo que presenta la deformidad. Para ello, es indispensable la medición angular adecuada del componente femoral distal, tibial proximal e intraarticular. Tanto el ángulo mecánico lateral femoral distal como el ángulo mecánico medial tibial proximal permiten determinan dónde se ubica una deformidad metafisaria. El ángulo de convergencia de la línea articular (ACLA), representa la congruencia intraarticular dada por los contornos óseos, la función ligamentaria, la integridad meniscal y del cartílago. Se define como el ángulo que conecta las líneas tangentes a las superficies articulares femoral y tibial. Su valor normal fluctúa entre 0° ± 2° (Paley D et al. Orthop Clin North Am, 1994). El estrechamiento medial genera un valor positivo del ACLA, contribuyendo al varo. Un estrechamiento lateral genera un valor negativo, contribuyendo al valgo. En ambos casos, se establece una deformidad de origen intraarticular. Se ha estudiado que la deformidad intraarticular puede corregirse mediante osteotomía convencional a valores aceptables (ACLA ≤5º) si el valor de ACLA preoperatorio es ≤6º (Ji W et al. Arch Orthop Trauma Surg, 2019). El objetivo es definir las alternativas quirúrgicas de no ser posible una corrección extrarticular satisfactoria de una deformidad combinada (intra y extraarticular) a partir de casos clínicos resueltos.
La Simulación Del Resultado Postoperatorio Es Fundamental Para Evitar Una Oblicuidad Patológica De La Interlinea Articular En Osteotomías Alrededor De La Rodilla.
La oblicuidad de la interlínea articular (OIA) se define como el ángulo que forman la intersección de una línea paralela al suelo y una tangente a la superficie articular proximal de la tibia. Su valor normal se ha calculado mediante estudios clínicos y biomecánicos en 0º ± 4º. La inclinación patológica de la interlínea, genera fuerzas cizallantes que producen un aumento del estrés sobre las estructuras ligamentarias colaterales y un detrimento progresivo sobre el cartílago articular (Nakayama H et al. KSSTA, 2018). Durante la fase de apoyo de la marcha, se logra un paralelismo de la interlínea articular respecto al suelo, lo que traduce una neutralización fisiológica del varo tibial, asegurándose una óptima distribución de carga (Paley D et al. Orthop Clin North Am, 1994). Cualquier corrección en el plano frontal debiera tomar en consideración este patrón biomecánico. El avance en el conocimiento, ha permitido mejorar el entendimiento de la geometría articular y cambiar el paradigma en la planificación de las osteotomías, donde la simulación del resultado postoperatorio ha permitido otorgar una relevancia creciente al manejo de la OIA mediante osteotomía en doble nivel (ODB) alrededor de la rodilla, que corrige en 1 tiempo la deformidad femoral y tibial (Eberbach H et al. AJSM, 2017; Feucht MJ et al. KSSTA, 2020). El objetivo es otorgar las bases que permiten comprender que la simulación del resultado postoperatorio en un programa de planificación es fundamental para la justificación de la ODB, mediante el análisis sistemático preoperatorio de una deformidad a modo de ejemplo.
Técnica De Compresión Y Neutralización En Fractura De Hoffa Lateral Mediante Abordaje Posterolateral Directo De Fémur.
Las fracturas de Hoffa son lesiones infrecuentes que se producen por mecanismos combinados de carga axial con rodilla en flexión y varo o valgo, lo que define el cóndilo afectado. Desde el punto de vista biomecánico, se ha determinado que los constructos más estables ante cargas cíclicas son los tornillos canulados 6.5mm postero-anteriores (PA), asociados a placas con efecto neutralizador (Sun H et al. Injury, 2017). Actualmente, los abordajes posteriores son de elección en este tipo de lesiones. Una forma segura de acceder al cóndilo femoral lateral, se encuentra en el intervalo entre el bíceps crural y la banda iliotibial. El objetivo es explicar mediante disección anatómica y caso clínico el abordaje posterolateral directo de fémur para el manejo de fracturas de Hoffa lateral.
Integrando La Sinergia Patela Alta Y Displasia Troclear En La Toma De Decisiones Quirurgicas En Inestabilidad Patelofemoral Objetiva.
Un planteamiento a considerar en el tratamiento de la inestabilidad patelofemoral objetiva, es la relación directa que existe entre patela alta y displasia troclear (Ferlic PW et al. Arthroscopy, 2018). La primera, contribuye a la inestabilidad debido al retraso en la entrada de la rótula en la tróclea femoral durante la flexión inicial de rodilla, lo que determina su desplazamiento lateral (Ward SR et al. JBJS- Am 2007). De forma similar, la displasia troclear conduce a menor constricción de la patela, particularmente en su porción más proximal. No existe consenso en un valor límite de altura patelar ni aspectos específicos de la displasia troclear que permitan determinar cuándo es realmente necesaria la distalización de la tuberosidad anterior de la tibia (TAT) o la trocleoplastía de profundización del surco en cirugía primaria. El objetivo es explicar mediante ejemplos clínicos la evidencia que demuestra los factores morfológicos capitales en la toma de decisiones quirúrgicas ante la presencia combinada de patela alta y displasia troclear.
Razonamiento Quirúrgico A La Carte En Luxación Permanente De Patela Con Alteración Múltiple Del Patrón Morfológico.
La luxación permanente de patela es una condición infrecuente donde ésta se encuentra desplazada lateralmente cualquiera sea el grado de flexión de rodilla. En la mayoría de los casos es bien tolerada durante la infancia si no es dolorosa y constituye la forma más severa de inestabilidad patelofemoral. Ninguna técnica por si sola es suficiente para el tratamiento efectivo de este subgrupo de pacientes. El objetivo es presentar el análisis morfológico y la resolución quirúrgica de una adolescente con luxación patelofemoral permanente.
Revisión De Osteosíntesis Y Aumentación Biológica Tras Fallo Repetitivo En Fractura Osteoporótica De Rótula.
La banda de tensión sigue siendo el gold estándar en el manejo de fracturas de rótula. Sin embargo, la instalación de agujas en hueso osteoporótico no resulta eficiente por su aflojamiento en el tiempo. Por otra parte, estos materiales sufren migración, generando irritación local de partes blandas y cirugía de revisión por esta causa en hasta el 30% de los casos (Müller EC & Frosch KH. Chirurg, 2019). La utilización de tornillos canulados se ha estudiado de forma comparativa generan la mitad de eventos relacionados con irritación local en comparación con agujas (Hoshino CM et al. JBJS-Am, 2013) asociado a una estabilidad biomecánica superior, por lo que en la actualidad es la elección en fracturas con rasgos simples. En especial en casos conminutos con déficit de densidad ósea, la osteosíntesis con placas bloqueadas ha demostrado ser biomecánicamente superior a la banda de tensión tanto con agujas como con tornillos canulados (Thelen S et al. Injury, 2012). El objetivo es compartir el enfrentamiento exitoso de una fractura osteoporótica de rótula en paciente de edad avanzada con antecedente de fallos repetitivos en la osteosíntesis, mediante placas bloqueadas y aloinjerto de tendón de Aquiles.
Corrección de La Altura Patelar En Inestabilidad Rotuliana.
El manejo de la inestabilidad patelofemoral se basa en una adecuada evaluación de alteraciones anatómicas predisponentes. Patela alta es una de las causas más importantes de inestabilidad objetiva. La alteración biomecánica que ésta produce
puede conducir a luxación patelar recurrente, dolor y cambios degenerativos focales. El examen físico es fundamental en la toma de decisiones. La evaluación imagenológica ha evolucionado desde métodos basados en radiografía hacia mediciones en resonancia magnética, que permiten una orientación más acabada de la relación existente entre la rótula y la tróclea femoral. El tratamiento se fundamenta en la corrección selectiva de los factores causales, donde la osteotomía de descenso de la tuberosidad anterior de la tibia y la reconstrucción del ligamento patelofemoral medial son herramientas que deben considerarse racionalmente. Este artículo realiza una revisión de la literatura, otorgando los fundamentos quirúrgicos que explican la importancia del tratamiento específico de patela alta en inestabilidad rotuliana.
Correction of Patellar Height in Patellofemoral Instability.
The management of patellofemoral instability is based on a thorough evaluation of predisposing anatomical factors. Patella alta is one of the utmost causes of objective instability. The resulting biomechanical changes can lead to recurrent patellar instability, pain, and focal degenerative alterations. Physical examination is paramount in the decision-making process. Imaging evaluation has evolved from X-ray-based methods to magnetic resonance imaging measurements, which enable a more accurate assessment of the patellotrochlear relationship. Treatment is based on selective correction of the risk factors, while tibial tubercle distalization osteotomy as well as medial patellofemoral ligament reconstruction are tools that must be rationally considered.
The present article reviews the surgical rationale for the treatment of patella alta in patellofemoral instability.
Técnica de Lind Modificada para Reconstrucción de Esquina Posteromedial: Procedimiento con Ventajas Económicas y Resultados Reproducibles.
En lesión aguda severa o inestabilidad crónica en valgo, existe alta frecuencia de lesiones combinadas del ligamento colateral medial superficial (LCMs) y ligamento oblicuo posterior (LOP) (Wijdicks C et al. JBJS,2010). La técnica de reconstrucción más reconocida por su validación anatómica y biomecánica es de Laprade (Coobs BR et al. AJSM,2010). Sin embargo, requiere utilización de aloinjertos y 4 fijaciones, lo que encarece el procedimiento. Existen 2 técnicas no anatómicas que utilizan autoinjerto semitendinoso (ST) con preservación de su entesis tibial y monotúnel en fémur, con resultados clínicos validados, asociadas a menos fijaciones y uso de tejido autólogo. La diferencia entre ambas, es la fijación del extremo libre del ST en la tibia al reproducir el LOP: mediante tenodesis a porción refleja del semimembranoso (Kim SJ et al. JBJS-Br,2008) o a través de tornillo bioabsorbible en su footprint tibial (Lind M et al. AJSM,2009). Esto último permite una fijación más biológica y estable.
El objetivo es describir técnica de Lind modificada para reconstrucción de esquina posteromedial.
Rodilla Flotante con Compromiso Articular en Fémur y Tibia: Enfrentamiento Utilizando Tendencias Contemporáneas.
La rodilla flotante (RF) con compromiso articular en fémur y tibia presenta uno de los desafíos más complejos en traumatología, tanto por el manejo integral que ésta requiere como por las controversias actuales en su tratamiento. El clavo femoral supracondíleo (CFS) presenta 4 dispositivos de bloqueo en su extremo, los que son útiles en segmentos distales cortos. Biomecánicamente, ha demostrado presenta la mejor estabilidad combinada (torsional y axial) en relación al clavo estándar (Wähnert D et al. JBJS,2010). Su principal ventaja sobre la placa es la posibilidad de insertarlos a través de pequeñas incisiones que preservan la biología local. Al estar centrados en el eje anatómico permiten soportar carga con reducidas fuerzas de tensión. Asimismo, no están contraindicados en fracturas con compromiso articular, ya que éstas pueden ser abordadas con métodos de reducción indirecta y osteosíntesis percutánea que logran una adecuada compresión interfragmentaria. Por otra parte, el concepto columnar en fracturas de platillo tibiales (FPT) cambió el paradigma respecto a la forma de abordar estas lesiones, ajustándose no sólo a la fijación del fragmento específico, sino que también a la evaluación global de la rodilla en búsqueda de inestabilidades ligamentarias con potencial de reparación in situ.
El objetivo es compartir el enfrentamiento de una RF con compromiso articular en fémur y tibia aplicando tendencias contemporáneas.
¿Es Necesario el Uso Exclusivo de Tornillos para Lograr el Efecto Poller en Enclavijado Endomedular Retrógrado de Fémur Distal?.
El efecto Poller se describió como ayuda en la reducción de fracturas mediante tornillos que pasan por fuera del clavo endomedular en fémur o tibia (Krettek C et al. Unfallchirurg,1994). Especialmente indicados en el segmento corto metafisiario, donde el canal medular es ancho y la deformidad ósea se torna más compleja de reducir producto de las fuerzas deformantes generadas por las inserciones musculares. De forma contemporánea, se han descrito técnicas para no errar en la posición de éstos mediante nemotecnias diferentes a la descrita originalmente en la concavidad de la deformidad: 1)Ubicarlos en el ángulo agudo formado por la intersección del eje anatómico del segmento óseo lesionado y una tangente al trazo de fractura (Hannah A et al. Injury,2014) 2)Determinando en qué dirección se reduce el fragmento acampanado e instalando el tornillo en el mismo sentido, adyacente a la cortical a la que apunta (Özmeriç A et al. Injury, 2015). Pese a estos avances, escasa discusión existe respecto al uso exclusivo de tornillos, los cuales son difíciles de colocar en posición precisa. Esto dificulta su extracción y recolocación. En su lugar, se ha descrito la utilización transitoria de clavo Steinmann 3.9mm (Shahulhameed A et al. Injury,2011). Sin embargo, consideramos que esta opción puede debilitar la cortical en caso de requerir intentos repetitivos.
El objetivo es demostrar la utilidad de agujas Kirschner (AK) 2.0 mm transitorias como elementos con efecto Poller en la reducción de fracturas de fémur distal.
Doble Placa en Fracturas Conminutas del Fémur Distal en el Adulto Mayor: Experiencia utilizando Modulación del Estrés.
El manejo de fracturas conminutas del fémur distal (FCFD) permanece en controversia. En el caso de la placa bloqueada lateral (PBL), la mayor preocupación es la no unión. Sin embargo, sus principales ventajas sobre el clavo son los beneficios de la reducción directa y posibilidad de modular su estrés para generar una cantidad apropiada de movilidad interfragmentaria (Beltran et al. JAAOS,2016). En fracturas con compromiso cortical medial, la placa monolateral soporta esta columna de forma indirecta, generando concentración de estrés y colapso en varo como complicación potencial, especialmente ante conminución extensa y hueso osteoporótico (HO). Biomecánicamente, se ha demostrado incremento significativo en la estabilidad axial y torsional bajo un constructo doble (Park K-H et al. Injury,2019). Clínicamente, hay evidencia de tasas de unión más altas en comparación a PBL (Bologna et al. J Orthop,2019).
El objetivo es compartir la experiencia en el manejo de FCFD con doble placa (DP), basados en modulación del estrés.
Anatomía Aplicada al Abordaje de Chang para el Manejo de Fracturas de Platillos Tibiales con Compromiso de Columna Posterolateral.
La clasificación columnar en fracturas de platillos tibiales (FPT) ha generado un auge en la utilización de abordajes fragmento específicos. La cirugía en la región posterior de la rodilla puede ser desafiante debido a la presencia de estructuras neurovasculares en riesgo. El fragmento posterolateral (PL) desplazado es incapaz de ser contenido mediante placas instaladas por medio de un abordaje anterolateral tradicional debido a la obstrucción que genera la cabeza de la fíbula y las estructuras ligamentarias que allí se insertan. Presenta dimensiones promedio de 23 mm de ancho y 31 mm de largo (Sohn H-S et al. JOT,2015), área suficiente para una placa de sostén 3,5 mm que evite la subsidencia. Biomecánicamente, es la fijación más resistente para contener este tipo de lesiones (Zhang W et al. Knee,2012). El abordaje de Chang, fue pionero en la descripción de una disección PL directa en prono, sin necesidad de osteotomía fibular, permitiendo adecuada visualización y reducción de la fractura (Chang SM et al. Arch Orthop Trauma Surg,2009).
El objetivo es explicar mediante disección anatómica y caso clínico el abordaje PL directo de Chang para el manejo de FPT con compromiso de columna PL.
Técnica de Aseo y Enclavijado con Cemento Cargado de Antibiótico en No Unión Infectada de Tibia.
Presentación de caso clínico y revisión de la literatura.
Varus mechanism is associated with high incidence of popliteal artery lesions in multiligament knee injuries.
This study aims to identify multiple ligament knee injury patterns that possess a high-risk of vascular lesion.
Methods We retrospectively compared torn ligament patterns and the presence of vascular lesions confirmed by magnetic
resonance imaging and computed tomography angiography from 122 consecutive patients with diagnoses of multiple ligament
knee injury made at the emergency department between January 2012 and December 2017. Patients were not eligible if they had an ipsilateral lower extremity lesion (dislocations or fractures at another level), initial evaluation at another hospital, or follow-up for less than 12months. The primary outcomes were the comparison between the imaging findings of torn structures patterns and the presence of a vascular lesion.
We identified 48 eligible patients (50 knees) with multiligamentary knee lesions, of whom eight had popliteal artery damage, yielding an incidence of 16%. Our clinical examination detected six of these patients that were classified, according to
the Schenck system, as KD-IIIL (6 knees) and KD-IIIM(2 knees). The odds of having a popliteal artery injury is 4.69 to 1 with a KD-IIIL injury that with any other type of injury on that classification (95% CI 0.960–22.98).
This data suggests that varus forces causing enough energy to produce a KD-IIIL lesion possess a higher popliteal artery injury risk, making recommendable a thorough examination of the vascular integrity when diagnosing a KD-IIIL lesion.
Principios quirúrgicos y biomecánicos de los métodos de fijación actual en el tratamiento de fracturas de Hoffa.
Las fracturas de los cóndilos femorales en el plano coronal (Hoffa), son lesiones que afectan directamente la biomecánica de la rodilla. Están expuestas a un factor intrínseco de inestabilidad causado por el compromiso de los ligamentos y tendones insertados al fragmento condilar fracturado y a un factor extrínseco de inestabilidad dependiente del estrés mecánico en varo/valgo durante la fase de apoyo de la marcha y movimientos de flexo-extensión. El tratamiento quirúrgico con tornillos canulados sólo permite la compresión interfragmentaria y cierto grado de estabilidad rotacional, sin embargo, ese tipo de fijación podría no ser suficiente para soportar o neutralizar las cargas. Distintos autores han publicado otros métodos de osteosíntesis con el uso de placas en el plano lateral o posterior más la colocación de tornillos en sentido postero-anterior, pero siguen siendo opciones controversiales debido al tipo de morbilidad inherente a cada constructo. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de la literatura para analizar la validez de los principios quirúrgicos y biomecánicos en el tratamiento de fracturas tipo hoffa.
Principios quirúrgicos en fracturas de platillos tibiales con compromiso de columna posterior.
Las fracturas de platillos tibiales son lesiones complejas que incluyen una variedad de patrones morfológicos cada vez mejor caracterizados en la literatura. Históricamente, los esquemas de clasificación se han basado en evaluar los rasgos de fractura en el plano frontal y las técnicas quirúrgicas en lograr la fijación de esos fragmentos, sin tomar en consideración el compromiso óseo que ocurre en la región posterior de los platillos tibiales. Con el advenimiento de la clasificación columnar basada en tomografía computada, se han logrado desarrollar estrategias de fijación optimizada, dando cada vez más relevancia a la columna posterior. Este artículo realiza una revisión extensa de la literatura, otorgando los fundamentos quirúrgicos que explican la importancia del tratamiento específico de la columna posterolateral y posteromedial, con el fin de restablecer la biomecánica normal de la rodilla y el razonamiento quirúrgico de las diversas vías de abordaje específicas para una reducción y osteosíntesis satisfactoria de esos fragmentos.
Principios Biomecánicos en Inestabilidad Crónica Posterolateral de Rodilla.
La inestabilidad crónica posterolateral de rodilla continúa siendo un tema desafiante desde la evaluación clínica hasta la resolución definitiva. La comprensión de la anatomía, biomecánica articular y las adaptaciones evolutivas de la rodilla para su complejo funcionamiento, son esenciales para el razonamiento diagnóstico y terapéutico de esas lesiones.
Razonamiento Quirúrgico en Inestabilidad Crónica Posterolateral de Rodilla.
Los pacientes con mal alineamiento en varo pueden ser difíciles de tratar cuando tienen una lesión crónica de la esquina posterolateral (EPL), resultando en doble o triple varo y subsecuentemente varus thrust durante la marcha. Una osteotomía tibial alta es un procedimiento útil y necesario particularmente en el estadío crónico. Este artículo revisa los fundamentos de la planificación preoperatoria en una lesión crónica de la EPL.
Técnica de reconstrucción en roturas recidivantes del tendón patelar.
La rotura recidivante del tendón patelar es infrecuente y generalmente asociada a comorbilidad sistémica que altera la interfaz tendón-hueso o a consecuencia de un retorno inadecuado a actividades, previo a completar el proceso de rehabilitación. La reconstrucción quirúrgica se basa en el aumento tendíneo con autoinjertos o aloinjertos. El uso de autoinjertos evita el riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas y costos en relación a los aloinjertos y no requiere un segundo tiempo quirúrgico para remover material utilizado en la protección del tendón reconstruido, en el caso de utilizar refuerzos con alambres de cerclaje o cables de acero. Se presenta la reconstrucción del tendón patelar con autoinjerto semitendinoso-gracilis, por ser una técnica validada en la literatura, que restablece la fuerza y la estabilidad del mecanismo extensor de forma costo-efectiva y permite el retorno adecuado a las actividades de la vida diaria.
Trasplante osteocondral autólogo en rodilla: ¿dónde están las limitaciones?.
Los factores que contribuyen a la toma de decisiones en el tratamiento de las lesiones del cartílago son tanto específicos del paciente como de la lesión. Los primeros incluyen la edad, el índice de masa corporal, los niveles de actividad, las comorbilidades, el alineamiento adecuado o corregible de las extremidades inferiores, la estabilidad ligamentosa, la integridad meniscal y la capacidad del paciente para cumplir con los requisitos de rehabilitación. Los factores específicos de la lesión incluyen la etiología, el tamaño, la localización, la contención y la condición del cartílago circundante, todo lo cual contribuye significativamente al paradigma de la toma de decisiones en la restauración del cartílago articular. La técnica de injerto osteocondral autólogo implica el trasplante de cilindros osteocondrales pequeños, simples o múltiples (mosaicoplastia) extraídos más comúnmente de la superficie articular que no soporta peso del cóndilo femoral, hacia una zona receptora que contiene el defecto. Las ventajas del procedimiento incluyen la reconstrucción con cartílago hialino en una operación de una sola etapa, ya sea a través de artroscopia o mediante mini-incisión. Se indica habitualmente en lesiones más allá del tamaño crítico identificado para microfractura. También puede estar indicado para lesiones osteocondrales pequeñas, de 8 a 20 mm, con afectación ósea profunda y formación de quistes subcondrales, o después de que la microfractura haya fallado en la reparación de estas lesiones. Los pacientes mayores con enfermedad articular degenerativa de la rodilla donante deben ser considerados para opciones de tratamiento alternativo. No obstante, a pesar de que los resultados del injerto osteocondral autólogo han sido buenos a excelentes en el seguimiento tanto a corto como a largo plazo, existe una serie de limitaciones de la técnica que deben ser consideradas en el momento de tomar decisiones. El objetivo de la presente revisión es establecer en forma rigurosa dónde están los límites para realizar un injerto osteocondral autólogo en los pacientes con lesiones osteocondrales de rodilla.
Anatomía Aplicada al Abordaje de LUO para el Manejo de Fracturas de Platillos Tibiales con Compromiso de Columna Posterior.
Las fracturas de platillos tibiales con compromiso de columna posterior son frecuentes y se asocian a mecanismos de alta energía. Se caracterizan por presentar fragmentos altamente inestables y difíciles de reducir mediante abordajes convencionales. La falla en su fijación se asocia a la inestabilidad articular. Múltiples estudios han confirmado la importancia de los abordajes posteriores y su correlación con mejores resultados clínicos. Se explicará mediante disección anatómica y casos clínicos el abordaje posteromedial en L invertida de Luo para el manejo de lesiones de columna posteromedial y posterolateral.
Comprendiendo la Trigonometría en la Planificación de una Osteotomía Valguizante Alrededor de la Rodilla.
La osteotomía valguizante de rodilla presenta principios trigonométricos en los cuales se basan los criterios que permiten la estimación de corrección de la deformidad y el grado de apertura o cierre de la cuña (en milímetros o grados). Se Explicará el
razonamiento trigonométrico asociado a las estimaciones de corrección en una osteotomía valguizante.
Correción de Deformidad Extracurricular de Tibia a Nivel de la Prótesis Total de Rodilla – Experiencia Respetando los Criterios de Wang.
Las deformidades extraarticulares tibiales se encuentran localizadas distal a la inserción de los ligamentos colaterales (por debajo de la cabeza fibular). Estas lesiones pueden tener su origen en defectos congénitos, metabólicos, iatrogénicos o traumáticos (mala unión).
Existe escasa evidencia respecto al mejor abordaje de estas dificultades en una prótesis total de rodilla (PTR). En la planificación es relevante la evaluación del centro de rotación de la angulación (Paley et al) y cómo ésta altera la perpendicularidad articular del tobillo y la rodilla respecto al eje mecánico tibial. Para realizar la corrección de la deformidad extrarticular a nivel de la PTR mediante guía de resección tibial proximal (extramedular), se debe cumplir que el eje anatómico del fragmento distal intersecte algún punto de los platillos tibiales y/o que la deformidad coronal del segmento sea <30º (Wang et al). Se presentará la planificación preoperatoria y resultado imagenológico de una prótesis total de rodilla en contexto de
deformidad extrarticular de tibia producto de mala unión en valgo con deformidad coronal de 14º.
Planificación de una Osteotomía Valguizante de Rodilla: ¿Corte en Fémur, Tibia o Doble Nivel?.
La osteotomía valguizante de rodilla es un procedimiento que permite la corrección del varo primario sintomático o asociado a procedimientos intrarticulares y en el tratamiento de lesiones ligamentarias crónicas por desarrollo de varo secundario y terciario. El principio fundamental que permite una corrección adecuada del plano coronal es realizar la osteotomía en el segmento que presenta la deformidad. Para ello es indispensable la medición angular adecuada del componente femoral distal, tibial proximal e intrarticular. Se realizará una adecuada planificación quirúrgica basados en el análisis de los ejes mecánicos de la extremidad inferior y sus ángulos, medidos en una telemetría de extremidades inferiores.
Preservación de Entesis en Reconstrucción Primaria de Ligamento Cruzado Anterior con Autoinjerto Semitendinoso-Gracilis. Técnica Quirúrgica. Experiencia en Clínica CEMTRO.
La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) con técnica semitendinoso- gracilis (STG) conlleva un proceso biológico de remodelación llamado ligamentización, donde finalmente se adquieren las propiedades nativas de un LCA. Literatura actual respalda la idea de preservación de la inserción tibial de estos injertos con el fin de acelerar este proceso, al evitar en parte la fase de necrosis, producto de la preservación vascular que se extiende a lo largo de estos tendones. Además, la mantención de su inervación podría mejorar la recuperación propioceptiva actuando como mecanorreceptores, presentes en un LCA intacto (Guillen et al; Zaffagnini et al). Finalmente, considerar la ventaja económica que implica la fijación única a nivel femoral. Se revisará paso a paso la técnica quirúrgica ocupada en un Centro de Excelencia FIFA para el manejo de lesiones agudas del ligamento cruzado anterior mediante preservación de la entesis STG.
Reconstrucción Anatómica Modificada de Esquina posterolateral de Rodilla con Túnel Femoral Único y Aloinjerto de Aquiles.
Evidencia clínica y biomecánica ha demostrado la importancia de 3 estabilizadores estáticos en la reconstrucción anatómica de la esquina posterolateral: ligamento colateral lateral (LCL), tendón poplíteo (TP) y ligamento popliteofibular (LPF). Ésta permite restablecer la estabilidad en varo y rotacional externa, permitiendo movilización postoperatoria temprana y resultados clínicos satisfactorios. Se ha cuestionado la necesidad de realizar doble túnel en fémur para recrear la fijación del LCL y TP, basados en la proximidad de ambas estructuras, riesgo de osteonecrosis del cóndilo femoral lateral y variabilidad anatómica causada por género, talla y raza. Se presentará la técnica quirúrgica de reconstrucción anatómica de la esquina posterolateral mediante túnel femoral único con aloinjerto de tendón de Aquiles (TA).
Reparación Primaria en Roturas Insercionales Agudas del Tendón Patelar o Cuadricipital: Técnica Quirúrgica con Suturas Transóseas.
En la rotura aguda de los tendones que conforman el aparato extensor se encuentran involucrados mecanismos indirectos de sobrecarga excéntrica con rodilla en flexión y pie en carga. La lesión se ubica típicamente en la unión osteotendinosa. El tratamiento se basa en la reinserción del tendón afectado a la rótula mediante suturas transóseas, con resultados funcionales satisfactorios y comparables al uso de anclas. Se presentará el manejo de la rotura aguda del tendón patelar o cuadricipital mediante suturas transóseas.
Trocleoplastia de Aumentación Lateral (ALBEE) como Tratamiento de Salvataje en Inestabilidad Patelofemoral Secundaria a Fractura Osteocondral Expuesta de Tróclea Femoral.
La displasia troclear es un factor de riesgo mayor en inestabilidad patelar objetiva. Dejour et al. la ha clasificado en 4 grados (A-D) dependiendo de sus características morfológicas. La lesión postraumática de la tróclea femoral lateral a consecuencia de la pérdida de stock óseo en fractura expuesta, puede condicionar inestabilidad patelofemoral secundaria, no existiendo evidencia para el tratamiento de estas lesiones. La trocleoplastía de Albee consiste en la modificación de la tróclea lateral mediante elevación e incremento de su oblicuidad a través de una cuña ósea subcondral para generar contención ósea lateral de la rótula a partir de los 30º de flexión de la rodilla. Actualmente es un procedimiento raramente indicado debido a que incrementa la fuerza de reacción patelofemoral pudiendo resultar en dolor y artrosis secundaria. Sin embargo, consideramos que presenta indicación vigente en el caso particular con el fin de reestablecer la pérdida ósea focal, a su vez de su rol como estabilizador estático de la patela. Se presentará una propuesta actual de indicación de trocleoplastía de Albee por lesión
traumática de la tróclea femoral lateral.
